En medicina nunca hay una
respuesta simple
Esta pregunta acerca del mecanismo de transmisión del
virus ha sido objeto de un intenso debate en la comunidad científica desde el
inicio de la pandemia, a veces con posiciones contradictorias. Pero, como
siempre en medicina, nunca hay una respuesta simple.
Dos tipos de gotas
Empecemos por una cuestión sencilla: ¿cómo puede
transmitirse una infección por el aire? Al hablar, toser, estornudar o
simplemente respirar con la boca abierta, expulsamos dos tipos de gotas que
contienen saliva y otros fluidos respiratorios.
Las de mayor tamaño reciben el nombre de gotas de
Flügge, en honor del higienista alemán Karl Flügge, que las describió a finales
del siglo XIX, y a veces son fácilmente observables. Estas gotas permanecen en
suspensión un tiempo limitado y no se dispersan más allá de 1,5 o 2 metros del
emisor. De ahí que se haya establecido esta separación entre personas como
distancia de seguridad.
Al ser relativamente grandes, pesadas y con un buen
contenido hídrico, las gotas de Flügge tienden a caer en unos minutos,
depositándose en las superficies durante tiempos relativamente largos. En el
caso del SARS-CoV-2, los virus contenidos en estas partículas pueden
permanecer viables, según el tipo de superficie, desde horas a días. Eso sí, la cantidad de virus se reduce rápidamente
con el tiempo, lo que limita la posibilidad de infección. Por esta razón
debemos extremar las precauciones de higiene y limpieza general. Y, por
supuesto, lavarnos las manos, ya que podemos haber tocado objetos contaminados.
Lo que sucede es que, además de las gotas de Flügge,
también emitimos un segundo tipo de gotas mucho más pequeñas. Son prácticamente
inapreciables, por debajo de las 5 micras, y se dispersan como los aerosoles.
Y ahí surge la polémica. Porque mientras que el papel
de las gotas de Flügge como elemento de transmisión de la enfermedad nunca ha
estado en duda, el papel real de los aerosoles en la transmisión de la
enfermedad ha sido muy controvertido. Ya en el mes de marzo se publicó un
estudio en el que se demostraba la presencia del virus en estos aerosoles
durante bastante tiempo. Entonces, ¿por qué las dudas? Pues porque para que
desarrollemos la enfermedad es necesario que una cantidad de virus
suficientemente alta penetre en nuestras vías respiratorias.
En otras palabras, no vamos a enfermar porque nos
invada una sola partícula de virus. Se necesitan muchas más, y los expertos
cuestionaban si esta dosis mínima infectiva se podía alcanzar en situaciones de
la vida diaria. Las dudas empezaron a despejarse en abril cuando el estudio
detallado de tres brotes epidémicos originados en un autobús, en un centro de
atención telefónica y en un restaurante reveló un clarísimo patrón de
diseminación por aerosoles.
Al reconstruir el lugar en que cada infectado se
encontraba con respecto al paciente 0 de cada brote (u originario del mismo),
así como el tiempo en que había permanecido en contacto, se comprobó que todos
los episodios tenían en común tres cosas. A saber: un espacio confinado, un
prolongado y cercano contacto, y la presencia de aire
acondicionado, que agitaba el aire.
¿Aclarado entonces? No del todo. Aún quedaban dudas
porque desde hace muchos años se ha pensado que esta posibilidad no suponía un
mecanismo de transmisión viral significativo en circunstancias reales. Es más,
en ninguna otra situación se había establecido un patrón tan claro de
transmisión, o incluso aparecían datos claramente en contra.
Estudios que se contradicen
A mediados de mayo se hizo público otro revelador
estudio sobre un importante brote (119 infectados, 39 de ellos pacientes y 80
sanitarios) ocurrido en un hospital de Sudáfrica. Los epidemiólogos
consiguieron reconstruir con precisión detectivesca la cadena de transmisión
del virus dentro de cada una de las unidades del hospital. En aquel momento
quedó muy claro que el método de transmisión principal habían sido los objetos
contaminados, llamados fómites, y no la vía aérea.
Es más, en su informe los epidemiólogos se mostraban
sorprendidos de que la transmisión por aerosoles parecía no haber tenido ningún papel
relevante. Ni siquiera en una situación en la que se hubo de realizar
una intubación de urgencia a un paciente con Covid-19 y en la que los
sanitarios no tenían los equipos de protección individual apropiados. Por
tanto, el debate en cuanto al efecto real de los aerosoles como mecanismo de
transmisión siguió vivo.
El último capítulo de este debate lo protagoniza una
carta publicada por dos expertos y avalada por otros 239 científicos en la que
se insiste en que la transmisión por gotas o por fómites no explica
suficientemente todos los contagios, proponiendo un modelo de dispersión del
virus en espacios cerrados. Estas evidencias acumuladas, unidas a la
permanencia del SARS-CoV-2 en aerosoles y la demostrada participación de esta
vía en la transmisión de virus similares, como el de la gripe o el respiratorio
sincitial, han hecho que la Organización Mundial de la Salud modifique su
posición inicial en relación con la importancia de este mecanismo de
transmisión en la actual pandemia.
Ventilación y aire acondicionado
El cambio de posición de la OMS implica que, a partir
de ahora, deberíamos extremar el uso de las mascarillas, de la distancia social
y del lavado de manos y la higiene general. Pero, además, nos insta a prestar
una atención adicional a los patrones de circulación del aire en interiores.
Si, en efecto, el virus viaja en cantidades
suficientemente infectivas más allá de los 2 metros de distancia de seguridad,
la única respuesta posible pasa por implementar urgentemente dos medidas
fáciles. La primera es una ventilación frecuente de los espacios interiores,
para asegurar la renovación del aire (aunque esto suponga una pérdida de
climatización de los edificios públicos). La segunda, un mantenimiento riguroso
de los filtros de aire acondicionado. Así como, por supuesto, reducir al mínimo
el aforo de personas en estos espacios cerrados.
Deberíamos tener claro que cada una de las posibles
vías de transmisión no es ni más ni menos importante, sino que las
circunstancias de cada momento son las que inclinarán la balanza hacia una de
ellas.
Ignacio J. Molina Pineda de las Infantas. Catedrático
de Inmunología, Centro de Investigación Biomédica, Universidad de Granada.
